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A primeira conexão

21/07/2021

Théo, um garotinho de 1 ano e 11 meses que vive com os pais em um bairro do extremo oeste da cidade de São Paulo, teve uma manhã cheia em 18 de maio, uma terça-feira. Chegou às 10h ao Educandário Dom Duarte, instituição que oferece educação infantil para crianças carentes, além de ensino profissionalizante para adolescentes e cursos de alfabetização para adultos, mantida pela organização social Liga Solidária. Em um dos casarões dessa antiga fazenda transformado em laboratório por pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP), Théo, acompanhado da mãe, Carolina Nogueira, e do pai, Diego Cruz, executou nas três horas seguintes uma série de atividades para avaliar seu desenvolvimento físico, emocional e cognitivo. Subiu e desceu escadas, lançou bolas, brincou com carrinho, encaixou peças e observou figuras de animais e objetos enquanto interagia com a psicóloga Maria Lucimar de Oliveira. Depois, passou ainda por um exame que registra a atividade elétrica do cérebro ao mesmo tempo que assistia em um monitor à exibição alternada da foto de sua mãe e a de uma mulher desconhecida. Na véspera, Carolina já havia respondido a uma bateria de perguntas sobre sua saúde e seus sentimentos e também sobre o bem-estar e o desenvolvimento do filho.

A sequência de testes e questionários integra a última etapa de avaliação por que passam os participantes do programa Primeiros Laços, que, no estágio atual, acompanha há quase três anos 167 mães em situação de vulnerabilidade socioeconômica da região oeste da capital paulista que engravidaram na adolescência. Criado por psiquiatras, psicólogos e enfermeiros da USP, o projeto consiste na realização de cerca de 60 visitas à casa das meninas que estão se tornando mães pela primeira vez. O acompanhamento começa no início da gestação e segue até a criança completar 2 anos.

Oitenta mães participaram da primeira fase do projeto, concluída em 2018, e 57 chegaram até o fim – parte deixou de ser acompanhada porque perdeu o bebê ou se mudou. Metade foi selecionada aleatoriamente para seguir fazendo o pré-natal e o acompanhamento do filho na Unidade Básica de Saúde (UBS) da sua região, enquanto a outra metade foi alocada em um grupo que, além desses cuidados, recebeu as visitas domiciliares de orientação feita por enfermeiras. Em três momentos da gestação e quando o bebê completou 3, 6, 12, 18 e 24 meses de idade, todas passavam por avaliação com uma psicóloga, que não sabia quem tinha recebido ou não a visitação. “Só a conversa com as psicólogas já foi importante, porque me fez perceber detalhes relevantes para o desenvolvimento do Théo que teriam passado em branco”, conta Carolina, que entrou no programa aos 20 anos e está com 22.

Os resultados iniciais são animadores. Os dados que começam a ser publicados em revistas científicas indicam que as participantes do grupo que recebeu a intervenção se sentiam melhor com a maternidade e uma proporção maior delas havia desenvolvido o hábito de contar histórias ou cantar para a criança, além de mostrar livros. De modo geral, os filhos dessas mulheres também conseguiram estabelecer uma relação de maior confiança com a mãe e demonstravam-se mais seguros em situações adversas. Aos 2 anos de vida, também se expressavam melhor apontando objetos e falando.

“São resultados encorajadores”, afirma o psiquiatra Guilherme Polanczyk, professor da Faculdade de Medicina da USP e coordenador do Primeiros Laços, apoiado pela FAPESP, pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pela organização Grand Challenges Canada e pelas Fundações Maria Cecília Souto Vidigal e Bill & Melinda Gates, além da Companhia Brasileira de Metalurgia e Mineração. Polanczyk considera importante essas mudanças ocorrerem nos primeiros dois anos de vida, um momento-chave do desenvolvimento infantil com impacto já comprovado no desempenho escolar, no nível educacional, na saúde física e mental e até no nível de remuneração do adulto. “Tínhamos evidências de que projetos semelhantes haviam sido eficazes em outros países. Faltavam dados avaliando a nossa realidade e, em especial, com gestantes adolescentes.”

A gravidez na adolescência é um fenômeno típico de países de médio e baixo desenvolvimento econômico e considerado um fator perpetuador da pobreza. Meninas de populações mais pobres frequentemente engravidam pela primeira vez durante a adolescência. Seus filhos, por sua vez, desenvolvem menos as habilidades linguísticas, cognitivas e de relacionamento social do que os de mulheres mais maduras. Segundo um documento de 2015 do Fundo de Populações das Nações Unidas (UNFPA), a cada ano cerca de 18 milhões de garotas com idade entre 10 e 19 anos engravidam no mundo, quase sempre dentro de um casamento. Metade dessas gestações ocorre no Brasil e em outras seis nações. Aqui, dos 2,8 milhões de mulheres que tiveram filho em 2019, quase 420 mil (15% do total) eram adolescentes.

A adolescência, por si só, é uma fase da vida conturbada, marcada por transformações rápidas. As emoções são instáveis e o cérebro sofre mudanças importantes: as conexões menos utilizadas entre suas células são eliminadas, enquanto outras, associadas ao raciocínio e ao controle dos impulsos, tornam-se mais robustas. Estudos sugerem que mães adolescentes costumam ser menos atentas às necessidades do bebê e os estimulam menos, o que aumenta a possibilidade de que seus filhos se transformem em crianças mais inseguras, dependentes e ansiosas.

O objetivo do Primeiros Laços é preparar essas garotas para cuidar de sua própria saúde e estimular a formação das habilidades para atender ao bebê e promover o seu desenvolvimento pleno. Os estudos que avaliam o resultado dessa implantação-piloto buscam entender se a orientação continuada com a equipe de enfermagem é melhor do que apenas o pré-natal e o acompanhamento usual.

Em cada visita, uma enfermeira da equipe conversa com a adolescente sobre um tema diferente, dos mais de 50 abordados ao longo de quase três anos. Fala-se de aceitação da gravidez, amamentação, parto e desenvolvimento da criança. Abordam-se ainda as alterações futuras na rotina e a identificação de queixas e necessidades do bebê, além de estilo de vida saudável, relações familiares, vida sexual e planos para o futuro. “Queremos ajudar essas mães a compreender o momento que estão vivendo e a construir, com os recursos de que dispõem, os vínculos mais adequados possíveis com a criança”, afirma Lislaine Fracolli, professora da Escola de Enfermagem da USP e responsável por criar o protocolo de implementação do projeto.

Idealizado pelo psiquiatra Euripedes Miguel, também da FM-USP, o Primeiros Laços inspirou-se em dois programas norte-americanos voltados para gestantes de primeira viagem: o Nurse-Family Partnership (NFP) e o Minding the Baby. Em ambos, enfermeiros – e, às vezes, assistentes sociais – visitam mulheres a partir da gestação ou logo após o parto para promover ações de saúde e de cuidado que ajudem a aprimorar o desenvolvimento físico, cognitivo e social da criança. O objetivo é, além de dar um apoio à gestante, tornar os pais mais atentos e capazes de responder às necessidades físicas e emocionais do bebê para que se sinta amado e protegido.

Um dos pilares teóricos do Primeiros Laços é a teoria do apego, proposta nos anos 1960 pelo britânico John Bowlby (1907-1990) e sua colaboradora norte-americana Mary Ainsworth (1913-1999). De acordo com essa teoria, nos primeiros meses de vida a criança estabelece conexões emocionais mais intensas com os cuidadores principais, em geral a mãe e o pai. Só mais tarde é que surgem laços com outras pessoas próximas. A qualidade desse vínculo inicial, que sofre influência do ambiente físico e social em que vive a criança, ajuda a moldar a forma como ela vai se relacionar com o mundo.

Mães que respondem de forma adequada às necessidades do filho estimulam a criança a se sentir mais segura e a se tornar mais independente – em geral, elas se tornam adultos mais autônomos, capazes de explorar mais o mundo de modo mais confiante e de se relacionar melhor com outras pessoas, suportando bem as frustrações. Se as necessidades físicas ou emocionais da criança são ignoradas pelo cuidador ou não são devidamente atendidas, podem se estabelecer formas de apego menos favoráveis ao desenvolvimento, que costumam resultar em adultos mais desconfiados ou inseguros.

Podem existir razões biológicas por trás desse comportamento. Em experimentos com ratos feitos nos anos 1990, o psiquiatra Michael Meaney, da Universidade McGill, no Canadá, demonstrou que o tipo de cuidado materno oferecido logo no início da vida ajuda a modular a forma como o cérebro responde a situações que geram estresse e ansiedade. Os filhotes que recebiam mais atenção (lambidas) de suas mães tornavam-se adultos menos temerosos diante de novidade do que os ratinhos menos lambidos. Os primeiros tinham menos receptores para hormônios que geram ansiedade e mais para compostos tranquilizadores na região cerebral (amígdala) ligada ao processamento de emoções como o medo.

Mais tarde, Meaney e seu grupo verificaram que esse comportamento decorria do padrão de ativação dos genes, que podia ser revertido por modificações no ambiente. Após viver um breve período com suas mães, os filhotes de ratas que cuidavam bem de suas crias foram colocados para crescer com fêmeas pouco atenciosas e se tornaram ansiosos. Ratinhos nascidos de fêmeas com pouca propensão ao cuidado passaram a ser criados por ratas zelosas e resultaram em animais mais calmos. Publicados em 2004 na Nature Medicine, esses resultados favoreceram a ideia de que intervenções em uma fase inicial da vida, como as realizadas nos programas de visitação, têm o potencial de alterar o percurso do desenvolvimento.

Em uma avaliação de 56 duplas de mães e bebês que concluíram a primeira fase do Primeiros Laços, Fernanda Alarcão, psicóloga que realizou estágio de pós-doutorado na equipe, verificou que o programa aumentou o desenvolvimento de apego seguro entre as adolescentes e seus filhos. Ao completar o primeiro ano de vida, 65% dos filhos das adolescentes que receberam a visitação das enfermeiras apresentavam a forma de vínculo mais saudável com suas mães, proporção semelhante à que se observa com mães mais maduras, segundo artigo publicado em 12 de abril na revista Developmental Science. Esse número é quase duas vezes maior do que o registrado entre as crianças cujas mães foram atendidas apenas nas UBS (36%). Estudos internacionais já mostravam que, entre os bebês de mães adolescentes, uma proporção menor, da ordem de 30%, desenvolve apego seguro. “Com o programa de orientação das mães, a frequência de apego seguro alcançou os níveis observados em mães que não são vulneráveis”, conta Alarcão.

Análises preliminares de exames de eletroencefalografia, que medem a atividade elétrica do cérebro, indicam que, aos 6 meses, o cérebro dos bebês cujas mães passaram pela intervenção respondia de modo mais rápido à presença materna. “Os dados sugerem que eles tinham maior engajamento com a mãe do que os do grupo que não recebeu as visitas”, conta a neurocientista escocesa Elizabeth Shepard, também da equipe, que atualmente repete os testes com um número maior de participantes. Aos 12 meses, essas crianças também ficavam mais tranquilas ao interagir com outras pessoas. Shepard havia constatado em um trabalho anterior, publicado em 2019 na Biological Psychiatry, que os filhos das adolescentes mais ansiosas e com menor nível educacional chegavam ao primeiro ano de vida com desenvolvimento cognitivo menor.

Em outra análise, o psicólogo Daniel Fatori, que faz estágio de pós-doutorado na equipe, comparou o desempenho dos filhos das mulheres dos dois grupos em diferentes áreas do desenvolvimento e em idades distintas. Aos 2 anos, as crianças cuja mãe havia recebido a visitação das enfermeiras apresentavam melhor capacidade de se expressar do que as integrantes do outro grupo. Elas balbuciavam mais e tentavam articular palavras na interação com as mães, além de responderem melhor à comunicação materna. Também eram mais capazes de indicar objetos no ambiente, segundo artigo submetido para publicação em uma revista científica. Essas mães, por sua vez, eram emocionalmente mais estáveis e atentas às demandas dos filhos e os estimulavam mais em casa.

“As crianças que nascem de famílias mais pobres podem ter muitos problemas ao longo da vida, muitas vezes, originados nas interações que ocorrem nos primeiros anos”, diz o economista Naercio Menezes, professor da USP e do Insper e coordenador do recém-criado Centro Brasileiro de Pesquisa Aplicada à Primeira Infância (Cpapi). Apoiado pela FAPESP, o Cpapi deve realizar estudos sobre o desenvolvimento infantil e a eficácia de intervenções para melhorar a habilidade dos pais em criar seus filhos. “Os trabalhos do economista norte-americano James Heckman [prêmio Nobel em 2000] já mostravam que investir no desenvolvimento da criança traz retornos econômicos, sociais e de saúde para o indivíduo e a sociedade. Quanto mais cedo o investimento, maior o retorno”, completa.

Os resultados iniciais do Primeiros Laços vêm chamando a atenção. As prefeituras das cidades de Indaiatuba e Jaguariúna, ambas no interior de São Paulo, já demonstraram interesse em adotar o projeto como uma política pública de atenção às mães adolescentes. No ano passado, o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) no Brasil solicitou à equipe do Primeiros Laços que adapte seus protocolos para serem incorporados ao programa Criança Feliz, do governo federal, no qual psicólogos estagiários acompanham gestantes e crianças de famílias de baixa renda.

Leia na íntegra: revistapesquisa.fapesp.br